Diabetologické centrum

prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSc.
(21. listopadu 1931-3. července 2018)
Odbornost: atestace 1. a 2. stupně z vnitřního lékařství 1961-1966, 1967 kandidátská dizertační práce, 1979 jmenován docentem vnitřního lékařství, 1986 doktorská dizertační práce a titul doktor lékařských věd, 1992 jmenován profesorem pro obor vnitřního lékařství, od roku 1970 byl přednostou interního oddělení nemocnice ve Zlíně, které bylo v roce 1983 ustanoveno školícím pracovištěm interní katedry ILF, později IPVZ, od roku 1992 pověřený pracovník WHO a IDF pro realizaci Saintvincentské deklarace v České republice, vedoucí spolupracujícího centra Světové zdravotnické organizace pro studium diabetu, od roku 1995 předsedou Koordinačního centra pro realizaci Saintvincentské deklarace v ČR se sídlem ve Zlíně, od roku 2002 vedoucí lékař Diabetologického centra IK KNTB a.s. ve Zlíně.
Člen České lékařské komory, Americké diabetologické asociace (ADA), Evropské asociace pro studium diabetu (EASD), Mezinárodní diabetologické federace (IDF), člen redakční rady řady mezinárodních a českých odborných časopisů, čestný člen České lékařské společnosti JEP, České internistické společnosti, České diabetologické společnosti, Slovenské internistické společnosti, České kardiologické společnosti, čestný předseda Spolku lékařů Zlín-Kroměříž-Uh. Hradiště-Vsetín, čestný prezident Diabetické asociace ČR.

Lékaři:

MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
koordinátorka Diabetologického centra
Odbornost: atestace 1. stupně z vnitřního lékařství 1987, atestace z diabetologie 1994, atest z manuální lymfodrenáže 1994, atestace z angiologie 2006, státní zkouška z oboru fyziologie a patofyziologie člověka 2006, Ph.D. 2008, doktorská dizertační práce na téma "Některé aspekty patofyziologie makrovaskulárních komplikací u diabetiků 2. typu a jejich uplatnění v praxi" (UK Praha).
Členka České lékařské komory, České lékařské společnosti JEP, České internistické společnosti, České diabetologické společnosti, České angiologické společnosti, České flebologické společnosti, České lymfologické společnosti, Spolku lékařů, European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Zaměření: inzulinové režimy, terapie inzulinovými pumpami, kontinuální monitoring, pregestační a gestační diabetes, cévní problematika

MUDr. Jana Andělová
Odbornost: atestace 1. stupně z vnitřního lékařství 1999, atestace z diabetologie 2004, atestace z angiologie 2014.
Členka České lékařské komory, České lékařské společnosti JEP, České diabetologické společnosti, Spolku lékařů.
Zaměření: péče o hospitalizovaného diabetika, podiatrická ambulance

MUDr. Hana Večeřová
Odbornost: interní kmen, diabetologie a endokrinologie
Členka České lékařské komory
Zaměření: diabetologie a endokrinologie

MUDr. Marta Jordánová
Odbornost: atestace 1. stupně z vnitřního lékařství 2004, atestace z diabetologie 2008.
Členka České lékařské komory.
Zaměření: gestační diabetes, kardiovaskulární diagnostika - kontinuální monitoring krevního tlak.

MUDr. Jana Špačková
Odbornost: vnitřní lékařství, diabetologie a endokrinologie
Členka České lékařské komory, České lékařské společnosti JEP, České diabetologické společnosti, České internistické společnosti
Zaměření: diabetologie a endokrinologie  

MUDr. Jana Vařechová
Odbornost: interní kmen, diabetologie a endokrinologie v přípravě
Členka České lékařské společnosti

MUDr. Hana Novotná
Odbornost: interní kmen, diabetologie a endokrinologie
Členka České lékařské komory
Zaměření: diabetologie a endokrinologie

MUDr. Lubomír Švestka
Odbornost: atestace 1. stupně z vnitřního lékařství 1985, atestace z diabetologie 1993
Člen České lékařské komory, České lékařské společnosti JEP, České diabetologické společnosti
Zaměření: terapie perorálními antidiabetiky, problematika operovaného diabetika, spolupráce se Svazem diabetiků a Svazem postižených civilizačními chorobami v ČR 

DIABETICKÁ DIETA

Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem

Cíle dietní léčby pacientů s diabetem
Nesprávná výživa, zejména nadbytečný příjem soli, nevhodné složení tuků, vysoký příjem energie a nedostatečný příjem ovoce a zeleniny, se významně podílí na řadě onemocnění, ovlivňuje aktivitu člověka a zvyšuje riziko předčasného úmrtí (viz Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky, www.spolvyziva.cz). Cílem dietní léčby diabetiků je především:

• Dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulínu, s farmakologickou léčbou diabetu a fyzickou aktivitou
• Dosažení optimální hladiny krevních tuků
• Energetický přísun vedoucí k prevenci a léčbě nadváhy a obezity, normálnímu růstu a vývoji dětí a adolescentů, normálnímu průběhu těhotenství a laktace, zvládnutí katabolických stavů v průběhu onemocnění
• Prevence a léčba akutních komplikací, např. hypoglykémie, a pozdních komplikací diabetu, např. diabetické nefropatie, hypertenze a jiných kardiovaskulárních onemocnění
• Zlepšení celkového zdravotního stavu
• Individuální přístup k dietě s ohledem na osobní preference dané např. kulturními zvyky a životním stylem

Trvalejší zlepšení HbAlc (glykovaný hemoglobin) dietou lze docílit pravidelným kontaktem s nutričními terapeuty (minimálně opakovaně na začátku léčby a průběžně každoročně).
Dietní léčbu pacientů s diabetem jako součást komplexní terapie zajišťuje lékař vyškolený v péči o diabetiky ve spolupráci s nutriční terapeutkou a edukační sestrou.
Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je monitorování hmotnosti, glykemií a glykovaného hemoglobinu, krevních tuků a krevního tlaku a funkce ledvin.

Celková energie a hmotnost
Dietní doporučení by mělo být individualizováno tak, aby se docílilo snížení nejméně o 500 - 1000kcal/den ( 2100 - 4200kJ) proti dosavadnímu příjmu.
Pravidelná fyzická aktivita tvořící součást režimu. Pro dlouhodobé udržení redukované hmotnosti by měla zahrnovat alespoň 1 hodinu chůze denně nebo 30 min. běhu denně nebo 150 min. cvičení týdně.
Je známo, že i menší redukce hmotnosti u diabetiků nezávislých na inzulinu snižuje inzulinovou rezistenci.
Také pacienti s 1. typem DM a nadváhou či obezitou mohou být rezistentní k inzulinu a redukce hmotnosti může vést ke snížení dávky inzulínu a zlepšení kompenzace diabetu.

Sacharidy
Spotřeba sacharidů, především ve formě potravin bohatých na vlákninu, má tvořit  45-60 % celkového energetického příjmu. Monitorace příjmu sacharidů je základní strategií pro kompenzaci diabetu, a to zejména u pacientů na intenzivních inzulinových režimech a u pacientů ohrožených hypoglykemií. Hlavním zdrojem sacharidů mají být potraviny bohaté na vlákninu, vitamíny a minerály.
Pro diabetiky se doporučuje denně 20 g vlákniny/1000kcal denního energetického příjmu.
Důležitější než druh sacharidové potraviny je celkový příjem sacharidů. Výběr sacharidových potravin by měl podporovat dobrou kompenzaci diabetu (HbAlc) včetně uspokojivých postprandiálních glykémií (glykémie po jídle).

Pro pacienty léčené inzulinem je důležité rozdělení sacharidů do více porcí (většinou do šesti) odpovídajících dávkám a době aplikace inzulínu. U pacientů neléčených intenzivním inzulinovým režimem a u pacientů, kterým nehrozí hypoglykémie, často stačí 4 jídla, protože dostatečná pauza mezi jídly může přispět k normalizaci postprandiální hyperglykemie.

Tuky a bílkoviny
Celkový příjem tuků se doporučuje mezi 20-35 % energetického příjmu. Pro pacienty s diabetem platí obdobná doporučení pro složení mastných kyselin ve stravě jako pro pacienty s kardiovaskulárními onemocněními. Snížení spotřeby živočišných potravin s vysokým obsahem tuků (např. uzeniny, paštiky, bůček, tučné mléčné výrobky).
Příjem bílkovin v dietní léčbě by se měl pohybovat mezi 10-20 % celkové energie. Doporučuje se směs živočišných a rostlinných bílkovin.

Speciální potraviny pro diabetiky, značení potravin a náhradní sladidla
Mnoho specialních "dia" výrobků obsahuje zvýšené množství tuků a energie, jejich soustavná spotřeba může snižovat compliance diabetiků s dietní léčbou, a proto se označení „dia potraviny“ paušálně nedoporučuje.
Co se týče jiných speciálních "dia" či "dietních" nebo „funkčních“ potravin, neexistuje dostatek podkladů pro jejich doporučování diabetikům.
Užití náhradních sladidel je v diabetické dietě přijatelné. "Alkoholové sacharidy" (např. manitol, sorbitol, xylitol, hydrogenované hydrolyzáty škrobu) obsahují cca 2 kcal/g. Energetická sladidla (fruktózu nebo sorbit) je možné používat vždy s ohledem na jejich energetickou hodnotu i vedlejší gastrointestinální účinky, zejména průjem.
Neenergetická sladidla jako sacharin, cyklamát, aspartam, acesulfam K a sucralosa mohou být prospěšná u obézních osob z hlediska snížení energetického příjmu v nápojích a případně při vaření či pečení.

Alkohol
Doporučuje se, aby denní příjem alkoholu u žen nepřevyšoval 10 g (přibližně 0,3 l piva nebo 40 ml lihoviny nebo 125 ml vína) a u mužů 20 g, týdenní příjem pak nepřevyšoval přibližně 60 g alkoholu u žen a dvojnásobek u mužů. Alkohol je ale bohatým zdrojem energie a může vést k další obezitě, zvýšení krevního tlaku a hypertriglyceridémii, a proto je vhodné ho omezit u osob obézních, u hypertoniků a u osob s hypertriglyceridémií.
Dalším rizikem je hypoglykémie po nadměrném přísunu alkoholu bez sacharidové stravy u diabetiků léčených inzulinem nebo vyššími dávkami antidiabetik.

Příjem tekutin
Příjem tekutin je stejně důležitý u diabetiků jako u osob bez diabetu. Pitný režim by měl v průměru tekutiny v minimálním množství 30 ml/kg/den.
Příjem tekutin je ovlivněn zejména fyzickou aktivitou, pocením, osmotickou zátěží přijímané potravy, ztrátami močí a stolicí, zvýšenou teplotou, zvracením apod.

Vitamíny a antioxidanty, suplementy
Pokud je strava dostatečně pestrá a dietní příjem adekvátní, u většiny diabetiků není nutná zvláštní suplementace vitamíny a antioxidanty.

Příjem soli a jiných minerálů
Sůl - podobně jako ostatní populace - by neměli diabetici konzumovat více než 6 g soli denně. Denní příjem sodíku by neměl přesáhnout 2400 mg (100 mmol).

Strategie dietní léčby diabetiků
Dodržování diety vyžaduje často větší změny v životním stylu, kterých je možné dosáhnout pouze soustavnou dietní edukací a případně i účinnou psychoterapií a zapojením celé rodiny do dietní edukace. Proto je potřebná spolupráce pacienta a jeho rodiny s lékařem, nutriční terapeutkou, edukační sestrou a dalšími členy edukačního týmu. Dietní doporučení je nutné individualizovat a jejich účinnost průběžně kontrolovat v podobě jídelníčků, změn hmotnosti, kompenzace diabetu, hladin lipidů a krevního tlaku.
Konzultace s nutričním terapeutem se doporučuje po zjištění diabetu 3-6x v průběhu prvních šesti měsíců a dále průběžně alespoň 1x ročně. Dietní poradenství v těhotenství může zabránit zbytečně velkému přírůstku hmotnosti i výskytu některých komplikací (zejména preeklampsie) v těhotenství.
Pacienti s diabetem 1. typu se řídí strategií dietní léčby založené především na počítání sacharidů ve stravě pomocí tzv. výměnných jednotek (tj. množství potraviny obsahující 10 g sacharidů), totéž platí i pro neobézní diabetiky 2. typu léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem. Strategie dietní léčby ostatních diabetiků 2. typu je založena především na redukčních režimech s adekvátní energetickou restrikcí směřující k optimální hmotnosti.

Tabulka: Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem v České republice*
 

* Jedná se o rámcové doporučení, které může být modifikováno celkovou hmotností (denními dávkami živin v g/kg hmotnosti), fyzickou aktivitou a dalšími chorobami)
* jednotlivé hodnoty jsou zaokrouhleny

Výživová doporučení pro pacienty s diabetem v tabulce

Dieta 200 g sacharidů - dietní léčba při diabetu 2. typu
7500 kJ = 1800 kcal, 90 g bílkovin, 70 g tuků, 200 g sacharidů

• jíst pravidelně v intervalech po 3-4 hodinách
• vyloučení jednoduchých sacharidů (cukr, med, sirup, povidla, koláče, zákusky)
• dostatek ovoce a zeleniny - dle obsahu sacharidů
• dostatek vlákniny
• dostatečný pitný režim

Doporučuje se omezení množství živočišných tuků ve formě másla, sádla, uzenin, tučných sýrů či šlehačky a smetany. Obsah tuků by neměl přesahovat 30 % z celkové denní energie. Omezí se tím nejen energie, ale i příjem cholesterolu.
Potraviny s náhradním sladidlem obsahují sacharidy a také tuky. Tyto potraviny mají vysokou energetickou hodnotu z důvodu obsahu tuků. Pro pacienty s nadváhou se tyto potraviny nedoporučují.

Nevhodné potraviny: cukr, med, sirup, hlavní sladké pokrmy, dorty, sušenky, koláče, tučná a prorostlá masa, nakládané uzeniny, škvarky, sádlo, majonéza, smetanové jogurty, šlehačka, smažené pokrmy, tučné sýry nad 40 % tuku v sušině, bramboráky aj. smažená jídla, sušené a proslazené ovoce, kandované či kompotované ovoce, džusy, bílé pečivo, loupáčky, tučné těsto - listové, třené, kynuté, plundrované, sušené a proslazené ovoce, alkohol, čokoláda, zmrzlina, vysokoenergetická sladidla - fruktóza, sorbit.

Nevhodné postupy: velké pauzy mezi jídly, nepravidelné stravování, rychlé stravování, nedostatečné kousání a žvýkání, nedostatečný nebo špatný pitný režim.
Dle České diabetologické společnosti: doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem. Revize 17. 9. 2012

Cíle léčby nemocného s diabetem
Ukazatel                                                                                       Požadovaná hodnota
HbA1c (%)*                                                                                  < 4,5 (< 6,0)
(mmol/mol) *                                                                                 < 45 (< 60)

Glykemie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l)                    ≤6,0 (< 7,0)

Hodnoty glykemie v plné kapilární krvi (selfmonitoring)
nalačno/před jídlem (mmol/l)                                                           4,0–6,0 (< 8,0)
postprandiálni (mmol/l)                                                                    5,0–7,5 (< 9,0)

Krevní tlak (mmHg)                                                                          < 130/80
Krevní lipidy
celkový cholesterol (mmol/l)                                                             < 4,5
LDL cholesterol (mmol/l)                                                                  < 2,5
HDL cholesterol (mmol/l): muži /ženy                                               > 1 / > 1,2
triacylglyceroly (mmol/l)                                                                     < 1,7

body mass index **                                                                           19-25

obvod pasu: ženy (cm) / muži (cm)                                                  < 80 /< 94
Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)                          < 0,6
* HbA1c - glykovaný hemoglobin – podle IFCC s normálními hodnotami do 3,9 % (39
mmol/mol)
** u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5 - 10 % a následně ji
udržet
*** u diabetiků po kardiovaskulární příhodě LDL cholesterol pod 2,0 mmol/l
Dle České diabetologické společnosti. Aktualizace 2012.

ZÁSADY PÉČE O NOHY U DIABETIKŮ A PACIENTŮ S CÉVNÍM ONEMOCNĚNÍM DOLNÍCH KONČETIN
Diabetici a pacienti s cévním onemocněním dolních končetin musejí ve zvýšené míře dbát o své nohy.  Péče o nohy a vhodná obuv mohou zabránit vážnému poškození nohou. Dbejte o své nohy a nenechte je zahálet. Každodenní vycházka povzbuzuje krevní oběh a zajistí vám dobrý životní pocit.

HLAVNÍ ZÁSADY PÉČE O DOLNÍ KONČETINY:  
1. Denně nohy umývejte jemným mýdlem ve vlažné vodě, nikdy ne v horké.
2. Nohy - hlavně meziprstní prostory - důkladně osušte.
3. Po umytí použijte vhodný hydratační krém (např. Indulona, krém s pH 5,5, DIA kosmetika Galena), který dodá pokožce pružnost. Krém nenanášejte do meziprstí.
4. Nehty na nohou si stříhejte do rovna, nikdy ne do kulata, zabráníte tím zarůstání nehtů.
5. Pokud je kůže na nohou zatvrdlá, nechte si ji odborně odstranit. Pedikérce vždy hlaste, že máte diabetes či onemocnění cév dolních končetin. Ve zvláštních případech na doporučení diabetologa je možné zařídit ošetření v diabetologické ordinaci interní kliniky.
6. V případě, že si nohy ošetřujete doma, dbejte na to, abyste se neporanili. Pokud na nohy dobře nevidíte, nechávejte si je denně prohlédnout příbuzným.
7. Nikdy nechoďte naboso, ani doma, ani venku. Zabráníte tím drobnému poranění.
8. Noha musí být teplá a suchá. Nejlepší je nosit vlněné nebo bavlněné ponožky nebo punčochy bez gumiček a boty z pravé kůže. Boty musí dobře padnout, nesmí nikde tlačit (při zatížené končetině je třeba mít před prsty prostor 1 cm).
Vhodný je nízký podpatek (1-2 cm). Upozorňujeme na to, že se vyrábí speciální vycházková obuv pro diabetiky. V případě nějaké vady nohou je vhodné se poradit s ortopedem. Je možný i předpis speciálních ortopedických vložek na míru jako prevence vzniku otlaků na plosce nohy a zatvrdlé kůže na patách.
9. Boty denně kontrolujte, zda v nich nejsou praskliny, kamínky nebo jiné závady, které by mohly poškodit kůži.
10. Doporučujeme vám denně nohy prohlížet. K prohlédnutí plosky lze použít zrcadlo. Všímejte si všech změn (zblednutí, promodrávání, mravenčení, poranění) a hlaste je ošetřujícímu lékaři!

Pacienti s diabetem a s cévním poškozením dolních končetin samozřejmě nesmějí kouřit !!!

 

1. Pravidelně užívat Warfarin dle doporučení lékaře a docházet na pravidelné kontroly hladiny INR (protrombinový neboli Quickův čas, např. hladina INR 2,0 znamená, že krev se sráží dvojnásobnou dobu). Lékař určí rozmezí hodnot, ve kterých má být hladina udržována. Nízké hodnoty INR mohou vést k narůstání trombózy, vysoké hodnoty znamenají, že se krev nesráží a může dojít ke krvácení.
2. Při interkurentním onemocnění, horečce, průjmu navštívit lékaře.
3. Neužívat léky bez souhlasu lékaře, který sleduje účinnost antikoagulační léčby (léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou, nesteroidní antirevmatika, antibiotika apod.).
4. Nepít větší množství alkoholu než 1-2 drinky denně (1 drink odpovídá 0,5 litru piva, 2 dcl vína, 50 ml destilátu).
5. V dietě přijímat pokud možno stabilní množství vitaminu K, vyhýbat se potravinám s vysokým a nestabilním obsahem vitamínu K, vyhýbat se náhlým změnám v množství a složení stravy i jakýmkoliv jídelním excesům.

Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii
Při zahájení terapie Warfarinem je nutné zhodnotit jídelníček a zjistit, kolik obsahuje vitaminu K a pak dietu racionálně upravit. Energetická hodnota diety by měla být taková, aby se poměr výšky a váhy pacienta pohyboval v normálních hodnotách (BMI 18,5-25) a obvod pasu odpovídal normě (do 94 cm u mužů a 80 cm u žen), podíl jednoduchých cukrů by měl být nižší než 10 % energetické hodnoty stravy, zvýšit by se měl naopak příjem polysacharidů. Množství tuků by mělo dosáhnout maximálně 30 % podílu energie, při zvýšení podílu mono- a polynenasycených mastných kyselin. Množství vlákniny by mělo být 25-30 g denně a strava by měla obsahovat 500-600 g ovoce a zeleniny (podíl 1:2). Množství cholesterolu by mělo být nižší než 300 mg denně, množství vitamínu C alespoň 100 mg denně, množství kuchyňské soli do 7 g za den. Dieta vyžaduje vyrovnaný příjem vitaminu K. V jídelníčku je třeba vyměnit potraviny s vysokým a nepravidelným obsahem vitaminu K za potraviny ze stejné skupiny (např. listového salátu za okurky nebo mrkev). Příjem vitaminu K je ideálně 70-80 μg denně, neměl by přesahovat 250-300 μg/den, především by však neměl kolísat. Nevhodné je excesivně požívat potraviny s vysokým obsahem vitaminu K. Pokud by příjem vitaminu K v potravě převyšoval 300 μg, je především nutné, aby příjem vitaminu K byl dlouhodobě stabilní. Pokud by příjem vitaminu K byl vyšší než 750 μg (ať již trvale nebo v excesu), jedná se o nebezpečný stav a může vést k rozkolísání hodnot INR. Vždy pokud je INR nízké nebo výrazně kolísá, je třeba přepočítat obsah vitamínu K v dietě.

Rozdělení potravin:
1. Bezpečné: obsah méně než 10 μg vitaminu K na 1 dávku a které je možné konzumovat zcela volně
2. Kontrolované: 10-100 μg na dávku, které mohou ovlivnit INR v závislosti na požité dávce
3. Rizikové: obsahují vitamin K ve velkém množství, jeho obsah navíc v téže potravině kolísá (např. salát, zelí)
4. Doplňkové: mají vysoký obsah vitaminu K, množství požívaných potravin je však velmi malé (bylinkové čaje, zelené koření - např. petržel, zelený čaj, výtažky z gingo biloba apod.)
5. Nestabilní: obsah vitamínu K kolísá (kuřecí či hovězí maso, kolísání podle potravy, kterou jsou zvířata krmena)
6. Bezpečné potraviny: mléko a mléčné výrobky, vejce, chléb, pečivo, maso z chovů nekrmených zelenou stravou, většina ovoce, rajčata apod.

Hladinu INR může ovlivnit:
1. Příjem potravin s vysokým obsahem vitaminu K (rizikové potraviny) či náhlá změna příjmu potravin s významným množstvím vitaminu K.
2. Pití bylinných čajů nebo zeleného čaje, užívání doplňků stravy s vitaminem K, užívání antibiotik či zahájení léčby antibiotiky, užívání léčivých přípravků obsahujících vitamin K.
3. Užívání léčivých přípravků, které mohou ovlivnit hladinu vitaminu K.
4. Horečnaté onemocnění, průjmy, nemoci, které vynutí snížení příjmu potravin.
5. Redukční dieta, hladovka.

Kontrolované potraviny (významný obsah vitaminu K)

Rizikové potraviny s vysokým obsahem vitaminu K

Potraviny s rozdílým množstvím vitamínů K dle různých pramenů

Dle Farmakoterapeutických informací, číslo 3/2011, str. 2-4
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.

Co je gestační diabetes?
Porucha zpracovávání sacharidů, která se rozvíjí během těhotenství. Postihuje asi 4 % ze všech těhotných. Příčina není přesně určena, ale je známo několik faktorů, které ovlivňují vznik gestačního diabetu. Placenta pomáhá dítěti v jeho růstu. Hormony, které placenta produkuje na jedné straně podporují vývoj plodu a na straně druhé snižují účinnost vlastního inzulinu v těle matky. Tento problém se nazývá inzulinová rezistence. Gestační diabetes vzniká tehdy, pokud tělo matky není schopné dodat a použít dostatek inzulinu pro optimální vývoj těhotenství. Bez dostatku inzulinu glukóza nemůže opustit krev a změnit se v energii. Takto dojde ke zvýšení hodnot cukru v krvi - ke zvýšení glykémie, k hyperglykémii. Hodnoty nejsou však tak vysoké, aby subjektivně těhotné ženě působily nějaké potíže, bez vyšetření zaměřené přímo na toto onemocnění se nemusí gestační diabetes zavčas rozpoznat.

Jak gestační diabetes může ovlivnit vývoj dítěte?
Gestační diabetes působí na matku až v průběhu těhotenství, kdy jsou již základní orgány vyvinuty. Gestační diabetes tedy není příčinou vývojových vad, tak jak je to u žen, které měly diabetes ještě před těhotenstvím - tedy při pregestačním diabetu. Neléčený a špatně kontrolovaný gestační diabetes může ovlivnit vývoj dítěte. Jestliže máte gestační diabetes, vaše slinivka produkuje inzulin, ale ten právě pro inzulinovou rezistenci způsobenou hormony placenty nesníží hodnotu cukru - glykémie v krvi. Inzulin sice nepřestupuje přes placentu, ale glukóza a jiné působky přestupují. Tak zvýšené hodnoty glykémie v krvi přestupují přes placentu k dítěti, dítě začne mít vyšší hodnoty glykémie ve své krvi. Zdravá slinivka dítěte začne produkovat více svého vlastního inzulinu ke zvládnutí těchto vyšších hodnot glykémií. Dítě získává více energie než je k běžnému růstu a vývoji potřebné, a ukládá ji ve formě tuku. Je větší, než to odpovídá týdnu vývoje těhotenství a tento stav se označuje jako makrosomie. Pozná se hlavně měřením obvodu břicha plodu při ultrazvukovém vyšetření. Porod velkého dítěte může vést k řadě komplikací během porodu při váznutí průchodu porodními cestami. Protože novorozenec má vyšší hladiny svého inzulinu v krvi, po porodu může dojít rychle k poklesu hodnot glykémie v krvi dítěte i k dechovým potížím. Děti se zvýšenou produkcí inzulinu pak jsou ve větším riziku vzniku obezity a diabetu 2. typu v pozdějším věku.

Jsou nějaké rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu?
Rizikové faktory pro vznik těhotenské cukrovky - gestačního diabetu představuje obezita, věk těhotné nad 25 let, předchozí porod plodu nad 4000 g, diabetes mellitus v rodině, porod mrtvého plodu v předchozích graviditách, opakované potraty, vysoký krevní tlak, vysoký krevní tlak a preeklampsie v předchozích těhotenstvích, gestační diabetes v předchozích graviditách a glykosurie (nález cukru v moči) na začátku těhotenství. Pacientky, které již měly jednou gestační diabetes v předchozí graviditě, mají riziko vývoje gestačního diabetu mezi 30-50 %. Doporučuje se po ukončení gravidity tyto pacientky dále dlouhodobě sledovat a na další těhotenství by se měly připravovat i po této stránce. Zvažuje se, že gestační diabetes může být prvním projevem pomalu se rozvíjejícího jiného typu diabetu.

Jak je možné gestační diabetes (GDM) zjistit nebo vyloučit?
Skríning GDM zajišťuje gynekolog. Je indikovaný u všech těhotných žen. Probíhá ve dvou stupních - na začátku gravidity a mezi 24. -28. týdnem gravidity. U všech žen je doporučeno, co nejdříve na začátku těhotenství vyšetřit glykémii nalačno v žilní plazmě standardní laboratorní metodou. Při naměření glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l (nebo glykovaný hemoglobin HbA1c ≥ 48 mmol/mol) se jedná o zjevný diabetes mellitus v těhotenství. GDM je diagnostikován při opakovaném zjištění glykémie na lačno v rozmezí 5,1 – 6,9 mmo/l. Diagnózu DM či GDM lze stanovit na základě vyšetření pouze lačné glykémie v případě 2 pozitivních nálezů (nelze stanovit týž den). V případě 1 pozitivního a 1 negativního nálezu je indikovaný 3-bodový orální glukózový toleranční test (oGTT) po zátěži 75g glukózy. Ve 24. - 28. týdnu gravidity u všech těhotných žen, u nichž byl skríning na začátku těhotenství negativní, provádíme 3-bodový oGTT.


Jak se provádí zátěžový glukózový toleranční test (OGTT, glykemická křivka)?
Zátěžový glukózový toleranční test se provádí nalačno (8 - 14 hodinové lačnění), pacientka by neměla před testem tři dny omezovat sacharidy, měla by mít normální fyzickou zátěž, samozřejmě by neměla kouřit. Pocity na zvracení nebo potíže se vstřebáváním stravy střevem mohou výsledky testu ovlivnit. Během vyšetření by měla být pacientka v klidovém režimu, bez fyzické zátěže. Vyšetření se provádí ze žilní plazmy, což je podle Směrnic pro laboratorní diagnostiku diabetu nejpřesnější hlavně po zátěži glukózou. První odběr žilní krve je nalačno a další za 1 hodinu a za 2 hodiny po vypití 75 g glukózy rozpuštěné ve 250-300 ml čaje nebo vody během 5 - 10 minut. Diagnostika gestačního diabetu pomocí zátěžového testu je i součástí celosvětového doporučení pro těhotenství a diabetes vydané Mezinárodní diabetologickou federací (IDF). Jedná se o krátkodobou zátěž sacharidy (hladiny již během hodiny rychle klesají), které se vyskytují i v běžné stravě: 2 plechovky Pepsi obsahují 74 g sacharidů nebo Coca Coly 71 g sacharidů, ¾ šálku rozinek obsahuje 86 g, 1 šálek sušených meruněk 80 g sacharidů.
Hodnoty zátěžového glukózového tolerančního testu dle IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group): nalačno 5,1 mmol/l, 1 hodinu po zátěži 10,0 mmol/l, 2 hodiny po zátěži 8,5 mmol/l. Hodnoty glykemií včetně těchto hodnot a nad tyto doporučené hranice jsou považovány za diagnostické pro gestační diabetes. Pokud je glykemie nalačno nad 5,1 mmol/l je diagnóza gestačního diabetu již přítomná a není třeba již dále pokračovat v zátěžovém testu.


Jaká je léčba a sledování gestačního diabetu?
Jakmile stanovíme diagnózu gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní léčbu s omezením sacharidů na 250 - 300 g na den, pokud je pacientka obézní, tak s 225 g sacharidů na den. Dietu vysvětlí pacientce nutriční terapeutka, může s ní i sestavit přímo vhodný jídelníček. Dieta se dodržuje po celou dobu těhotenství až do porodu. Obecně se doporučují zásady zdravé racionální stravy: jídlo v pravidelných intervalech, vyloučení jednoduchých sacharidů a náhradních umělých sladidel z denního příjmu, dostatek ovoce a zeleniny dle obsahu sacharidů, dostatek vlákniny, dostatečný pitný režim. Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování.

Gestační diabetes a jeho léčbu je potřebné kontrolovat měřením glykémie (cukru v krvi). Nejvhodnější pro měření je glykémie nalačno a pak za hodinu po 3 hlavních denních jídlech. Glykémie je možné vyšetřit v laboratoři a nebo pomocí glukometru, což je zařízení pro domácí měření glykémie pomocí testačních proužků. Měření se provádí alespoň jednou týdně, ale individuálně je možné hlavně při změně léčby doporučit pacientce i častější sledování. Cílové hodnoty glykémie při gestačním diabetu je hodnota nalačno do 5,3 mmol/l, za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, za 2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l dle doporučení České diabetologické společnosti z roku 2018. V případě, že pacientka má i při dodržování diety vyšší hodnoty, pak je doporučeno je snížit malými dávkami inzulinu, které si aplikuje inzulinovým dávkovačem před jídlem v dávce podle ordinace lékaře. Podle domácího měření diabetolog pacientku naučí jak dávky inzulinu samostatně upravovat. Inzulin pacientka rovněž ve většině případů aplikuje jen do porodu. Od roku 2014 je možné léčit gestační diabetes perorálním antidiabetikem metforminem

Sleduje se gestační diabetes i během porodu a po porodu?
Celé sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací. Pacientka, která má gestační diabetes, může využít jakýkoliv alternativní způsob porodu, které perinatologické centrum KNTB nabízí. Před porodem se pacientce glykémie zkontroluje a výsledek je konzultován přímo s diabetologem nebo odborným internistou. Společně s porodníkem se domluví na individuálním postupu u pacientky. Většinou však není potřebné žádné zvláštní opatření. Další kontrolní glykémie je po porodu a před propuštěním je ještě v porodnici zkontrolován glykemický profil jednoho dne. Pacientka již dietu nedrží. Velmi se doporučuje kojení, které má blahodárné účinky pro miminko po výživové stránce a je i prevencí obezity u dětí. Za 3-6 měsíců po porodu je doporučeno provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test a pokračování onemocnění vyloučit nebo překlasifikovat dle výsledků testu.

Gestační diabetes je však rizikovým faktorem pro vznik jiného typu diabetu a také se v 30-50 % opakuje v dalším těhotenství. Proto pacientkám doporučujeme pravidelné kontroly glykémie 1x za rok, oGTT 1x/3 roky. V případě plánování další gravidity je vhodné provést v rámci předkoncepční přípravy. Důležitá je obecně v rámci prevence gestačního diabetu a obezity zdravá životospráva a dostatek pohybu.

Literatura:
Andělová, K. Těhotenství a diabetes mellitus. In. Zdeněk Hájek. Rizikové a patologické těhotenství, s. 141-163. Grada Publishing, a.s., Praha, 2004, ISBN 80-247-0418-8.
Bartoš, V., Pelikánová, T. a kol. Praktická diabetologie. 3. rozšířené vydání. Maxdorf, Praha, 2003. ISBN 80-85912-69-4.
Česká diabetologická společnost. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství 2014. www.diab.cz
International diabetes federation. Global Guideline. Pregnancy and diabetes. www.idf.org

MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.