Dotazník pro dárce krve

Před vyplněním dotazníku se seznamte, prosím, s „Poučením dárce krve“.

1. Seznámil(a) jste se s poučením o rizikovém chování z hlediska darování krve a rozumíte    

    mu?

2. Patříte do některé skupiny s rizikovým chováním? (viz „POUČENÍ DÁRCE KRVE“)

 

SOUČASNÝ ZDRAVOTNÍ STAV

3. Cítíte se zdráv(a)?

4. Užíváte pravidelně léky? (uveďte všechny, včetně např. acylpyrinu, hormonální   

    antikoncepce)
    Jaké: …………………………………………………………………………………

5. Užil(a) jste v posledních 4 týdnech nějaké jiné léky? (pravidelně užívané léky již  

    neuvádějte)
   Jaké: …………………………………………………………………………………………

6. Léčíte se nebo jste sledován(a) pro nějaké onemocnění (včetně infekčního)?

7. Potíte se v noci v nadměrné míře, pozorujete zvýšené teploty, zduřelé uzliny?

8. Hubnete v poslední době bez zjevné příčiny?

9. Prodělal(a) jste v posledních 4 týdnech nějaké onemocnění
   (nachlazení, průjmové onemocnění apod.)?

10. Podstoupil(a) jste v posledních 7 dnech trhání zubů nebo malý chirurgický výkon?

11. Měl(a) jste v posledních 4 týdnech přisáté klíště?

 

ZMĚNY ZDRAVOTNÍHO STAVU

Prodělal(a) jste v uplynulých 6 měsících:

12. Transplantace, operace, ošetření v nemocnici, nitrožilní podání léků, endoskopické

      vyšetření,
      poranění injekční jehlou, kontakt s krví (poraněním nebo sliznicí)?
     Jaké: ……………………………………… Kdy: …………………………………

13. Dostal(a) jste transfuzi krve?

14. Bylo Vám provedeno tetování, akupunktura, propichování uší, piercing?

15. Byl(a) jste očkován(a)?
      Proti čemu: ………………………………………………………………………..

16. Pracujete v rizikovém (infekčním, zdraví škodlivém) prostředí?
      V jakém (infekce, záření, chemická rizika atd.): ……………………………….

17. Byl(a) jste léčen(a) pro pohlavní chorobu?

18. Pobýval(a) jste v nápravném zařízení (vězení)?

19. Byl(a) jste v úzkém kontaktu (rodina, pohlavní styk) s nemocným s infekční žloutenkou,  

      AIDS, jiným infekčním onemocněním nebo s nitrožilním uživatelem drog?
     Jakým: ………………………………………………………………………………

20. Pobýval(a) jste mimo Evropu (zejména v exotických oblastech tropů nebo subtropů)?
      Kde (i krátkodobě, turistický pobyt): ……………………………………………

21. Pro ženy: Byla jste v posledním roce nebo jste těhotná?

ODBĚRY KRVE V MINULOSTI

22. Darujete krev nebo její složky poprvé? (pokud ano, otázky 23 a 24 nevyplňujte)

23. Měl(a) jste po minulém odběru zdravotní komplikaci (např. mdloby, kolaps, větší modřinu,   

      aj.)?

24. Chodíte darovat i do jiného zdravotnického zařízení?

25. Byl(a) jste někdy odmítnut(a) jako dárce-dárkyně krve?
Důvod: ………………………………………………………………………...

 

PRODĚLANÉ CHOROBY – ANAMNÉZA (od narození do dnešního dne)

26. Infekční žloutenka, HIV infekce (AIDS), infekce virem HTLV I/II, pohlavní nemoc (syfilis,  

      kapavka), tuberkulóza, jiné přenosné nemoci (inf. mononukleóza, klíšťová encefalitida,  

      brucelóza, tularemie,toxoplazmóza, listerióza, borelióza, malárie, babesióza,

      leishmaniáza (Kala-Azar), Chagasova choroba, Q horečka, tyfus, paratyfus aj.)

27. Nemoci srdce, nemoci cév, vysoký nebo nízký krevní tlak

28. Nemoci krve (chudokrevnost, krvácivost, polycytemie, talasemie aj.)

29. Nemoci zažívacího traktu (vředová choroba, záněty slinivky, střeva aj.)

30. Nemoci žláz s vnitřní sekrecí (cukrovka, poruchy metabolismu, štítná žláza aj.)

31. Nemoci ledvin (záněty, kameny, kolika aj.)

32. Nemoci dýchacích orgánů (astma, rozedma plic, chronický zánět průdušek aj.)

33. Nemoci kostí a kloubů (záněty kloubů, revmatická horečka, osteomyelitis aj.)

34. Nádorové onemocnění

35. Nemoci nervové soustavy, nemoci oka, psychická onemocnění (křečové stavy, epilepsie,  

      roztroušená skleróza, deprese, psychóza aj.)

36. Operace a všechny větší úrazy; transplantace; transfuze krve (včetně transfuze ve V.  

      Británii)
     Jaké, kdy:………………………………………………………………………………………

37. Byla Vám implantována tvrdá plena mozková, rohovka nebo ušní bubínek?

38. Alergie, poruchy imunity, kožní onemocnění.
     Jaké?…………………….…………………………….. 

39. Byla u Vás nebo v rodině zjištěna Creutzfeldt-Jakobova choroba nebo její   

      varianta(vCJD)?

40. Užíval(a) jste někdy následující léky: isotretinoin (např. Accutane), etretinát (např.  

      Tegison), acitretin (např. Neotigason), finasterid (např. Proscar, Propecia), dutasterid  

      (např. Avodart) aj.?

41. Byl(a) jste někdy léčen(a) růstovým hormonem nebo extraktem hypofýzy?

42. Byl(a) jste někdy léčen(a) pro alkoholismus nebo lékovou závislost?

43. Užíval(a) jste někdy drogy (zejména nitrožilní aplikace)?

44. Narodil(a) jste se nebo žil(a) jste v zahraničí?
      Kde:……………………………………………………. 

45. Pobýval(a) jste v období 1980-1996 celkem déle než 6 měsíců ve Velké Británii nebo  

      Francii ?

46. Máte zaměstnání nebo koníčka se zvýšenou tělesnou zátěží nebo nároky na pozornost  

     (řidič z povolání, pilot, práce ve výškách, horolezectví, potápění)?

47.Jste v pracovní neschopnosti?
 

Stvrzuji, že jsem nezamlčel(a) žádné závažné skutečnosti a všechny informace, které jsem poskytl(a), jsou dle mého nejlepšího vědomí a svědomí pravdivé (zamlčení skutečností, které mohou ohrozit zdraví nebo život příjemce transfuze, je zákonem postižitelné).

Seznámil(a) jsem se s „Poučením dárce krve“ a jeho obsahu rozumím. Ve smyslu znění „Poučení dárce krve“ se považuji za vhodného dárce, jehož krev neohrozí zdraví příjemce.

Byl(a) jsem poučen(a) o průběhu odběru a rizicích s ním spojených a s odběrem souhlasím. Byl(a) jsem poučen(a) o tom, že mám právo klást otázky týkající se odběru a právo kdykoliv od odběru ustoupit. Potvrzuji, že na každou položenou otázku jsem dostal(a) uspokojivou odpověď. Byl(a) jsem poučen(a) o možnosti diskrétního samovyloučení.

Souhlasím s vyšetřením mé krve všemi potřebnými testy, včetně testu na AIDS a s uchováváním vzorků krve pro případné dodatečné vyšetření krví přenosných infekcí a krevních skupin. Souhlasím s tím, aby v případě nevyhovujících výsledků byla odebraná krev použita v rámci zdravotní péče k jiným než transfuzním účelům. Byl(a) jsem poučen(a), že v případě nevyhovujících laboratorních vyšetření budu informován(a). Prohlašuji, že nepřicházím darovat krev za účelem vyšetření na AIDS. Beru na vědomí, že nejméně 30 minut po odběru bych měl(a) odpočívat a teprve poté se aktivně účastnit silničního provozu.

Souhlasím s tím, že mé osobní údaje a údaje o mém zdravotním stavu budou evidovány při dodržování povinné mlčenlivosti dle platného zákona a při dodržování zásad lékařského tajemství budou využívány v rámci transfuzní služby (např. referenční laboratoře pro infekční choroby, registr vyřazených dárců krve, registr dárců krve se vzácnou krevní skupinou aj.) a v rámci výuky studentů ve zdravotnictví.

Souhlasím s tím, že mé osobní údaje budou sděleny subjektům ČČK pro potřeby oceňování dárců.