Tento web používá soubory cookie. Dalším procházením tohoto webu vyjadřujete souhlas s naším používáním souborů cookie. Více informací
Souhlasím

Gestační diabetes - těhotenská cukrovka

Gestační diabetes - těhotenská cukrovka

Co je gestační diabetes?
Gestační diabetes je porucha zpracovávání sacharidů, která se rozvíjí během těhotenství. Postihuje asi 4 % ze všech těhotných. Příčina není přesně určena, ale je známo několik faktorů, které ovlivňují vznik gestačního diabetu. Placenta pomáhá dítěti v jeho růstu. Hormony, které placenta produkuje, na jedné straně podporují vývoj plodu a na straně druhé snižují účinnost vlastního inzulinu v těle matky. Tento problém se nazývá inzulinová rezistence. Gestační diabetes vzniká tehdy, pokud tělo matky není schopné dodat a použít dostatek inzulinu pro optimální vývoj těhotenství. Bez dostatku inzulinu glukóza nemůže opustit krev a změnit se v energii. Takto dojde ke zvýšení hodnot cukru v krvi - ke zvýšení glykémie, k hyperglykémii. Hodnoty nejsou však tak vysoké, aby subjektivně těhotné ženě působily nějaké potíže, bez vyšetření zaměřené přímo na toto onemocnění se nemusí gestační diabetes zavčas rozpoznat.

Jak gestační diabetes může ovlivnit vývoj dítěte?

Gestační diabetes působí na matku až v průběhu těhotenství, kdy jsou již základní orgány vyvinuty. Gestační diabetes tedy není příčinou vývojových vad, tak jak je to u žen, které měly diabetes ještě před těhotenstvím - tedy při pregestačním diabetu. Neléčený a špatně kontrolovaný gestační diabetes může ovlivnit vývoj dítěte. Jestliže máte gestační diabetes, vaše slinivka produkuje inzulin, ale ten právě pro inzulinovou rezistenci způsobenou hormony placenty nesníží hodnotu cukru - glykémie v krvi. Inzulin sice nepřestupuje přes placentu, ale glukóza a jiné působky přestupují. Tak zvýšené hodnoty glykémie v krvi přestupují přes placentu k dítěti, dítě začne mít vyšší hodnoty glykémie ve své krvi. Zdravá slinivka dítěte začne produkovat více svého vlastního inzulinu ke zvládnutí těchto vyšších hodnot glykémií. Dítě získává více energie než je k běžnému růstu a vývoji potřebné, a ukládá ji ve formě tuku. Je větší, než to odpovídá týdnu vývoje těhotenství a tento stav se označuje jako makrosomie. Pozná se hlavně měřením obvodu břicha plodu při ultrazvukovém vyšetření. Porod velkého dítěte může vést k řadě komplikací během porodu při váznutí průchodu porodními cestami. Protože novorozenec má vyšší hladiny svého inzulinu v krvi, po porodu může dojít rychle k poklesu hodnot glykémie v krvi dítěte i k dechovým potížím. Děti se zvýšenou produkcí inzulinu pak jsou ve větším riziku vzniku obezity a diabetu 2. typu v pozdějším věku.

Jsou nějaké rizikové faktory pro vznik gestačního diabetu?
Rizikové faktory pro vznik těhotenské cukrovky - gestačního diabetu představuje obezita, věk těhotné nad 25 let, předchozí porod plodu nad 4000 g, diabetes mellitus v rodině, porod mrtvého plodu v předchozích graviditách, opakované potraty, vysoký krevní tlak, vysoký krevní tlak a preeklampsie v předchozích těhotenstvích, gestační diabetes v předchozích graviditách a glykosurie (nález cukru v moči) na začátku těhotenství. Pacientky, které již měly jednou gestační diabetes v předchozí graviditě, mají riziko vývoje gestačního diabetu mezi 30-50 %. Doporučuje se po ukončení gravidity tyto pacientky dále dlouhodobě sledovat a na další těhotenství by se měly připravovat i po této stránce. Zvažuje se, že gestační diabetes může být prvním projevem pomalu se rozvíjejícího jiného typu diabetu.

Jak je možné gestační diabetes (GDM) zjistit nebo vyloučit?
Skríning GDM zajišťuje gynekolog. Je indikovaný u všech těhotných žen. Probíhá ve dvou stupních - na začátku gravidity a mezi 24. -28. týdnem gravidity. U všech žen je doporučeno, co nejdříve na začátku těhotenství vyšetřit glykémii nalačno v žilní plazmě standardní laboratorní metodou. Při naměření glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l (nebo glykovaný hemoglobin HbA1c ≥ 48 mmol/mol) se jedná o zjevný diabetes mellitus v těhotenství. GDM je diagnostikován při opakovaném zjištění glykémie na lačno v rozmezí 5,1 – 6,9 mmo/l. Diagnózu DM či GDM lze stanovit na základě vyšetření pouze lačné glykémie v případě 2 pozitivních nálezů (nelze stanovit týž den).V případě 1 pozitivního a 1 negativního nálezu je indikovaný 3-bodový orální glukózový toleranční test (oGTT) po zátěži 75g glukózy. Ve 24. - 28. týdnu gravidity u všech těhotných žen, u nichž byl skríning na začátku těhotenství negativní, provádíme 3-bodový oGTT.


Jak se provádí zátěžový glukózový toleranční test (OGTT, glykemická křivka)?

Zátěžový glukózový toleranční test se provádí nalačno (8 - 14 hodinové lačnění), pacientka by neměla před testem tři dny omezovat sacharidy, měla by mít normální fyzickou zátěž, samozřejmě by neměla kouřit. Pocity na zvracení nebo potíže se vstřebáváním stravy střevem mohou výsledky testu ovlivnit. Během vyšetření by měla být pacientka v klidovém režimu, bez fyzické zátěže. Vyšetření se provádí ze žilní plazmy, což je podle Směrnic pro laboratorní diagnostiku diabetu nejpřesnější hlavně po zátěži glukózou. První odběr žilní krve je nalačno a další za 1 hodinu a za 2 hodiny po vypití 75 g glukózy rozpuštěné ve 250-300 ml čaje nebo vody během 5 - 10 minut. Diagnostika gestačního diabetu pomocí zátěžového testu je i součástí celosvětového doporučení pro těhotenství a diabetes vydané Mezinárodní diabetologickou federací (IDF). Jedná se o krátkodobou zátěž sacharidy (hladiny již během hodiny rychle klesají), které se vyskytují i v běžné stravě: 2 plechovky Pepsi obsahují 74 g sacharidů nebo Coca Coly 71 g sacharidů, ¾ šálku rozinek obsahuje 86 g, 1 šálek sušených meruněk 80 g sacharidů.
Hodnoty zátěžového glukózového tolerančního testu dle IADPSG (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group): nalačno 5,1 mmol/l, 1 hodinu po zátěži 10,0 mmol/l, 2 hodiny po zátěži 8,5 mmol/l. Hodnoty glykemií včetně těchto hodnot a nad tyto doporučené hranice jsou považovány za diagnostické pro gestační diabetes. Pokud je glykemie nalačno nad 5,1 mmol/l je diagnóza gestačního diabetu již přítomná a není třeba již dále pokračovat v zátěžovém testu.


Jaká je léčba a sledování gestačního diabetu?
Jakmile stanovíme diagnózu gestačního diabetu, je doporučeno ihned zahájit dietní léčbu s omezením sacharidů na 250 - 300 g na den, pokud je pacientka obézní, tak s 225 g sacharidů na den. Dietu vysvětlí pacientce nutriční terapeutka, může s ní i sestavit přímo vhodný jídelníček. Dieta se dodržuje po celou dobu těhotenství až do porodu. Obecně se doporučují zásady zdravé racionální stravy: jídlo v pravidelných intervalech, vyloučení jednoduchých sacharidů a náhradních umělých sladidel z denního příjmu, dostatek ovoce a zeleniny dle obsahu sacharidů, dostatek vlákniny, dostatečný pitný režim. Nevhodné jsou velké pauzy mezi jídly, nepravidelné a rychlé stravování.

Gestační diabetes a jeho léčbu je potřebné kontrolovat měřením glykémie (cukru v krvi). Nejvhodnější pro měření je glykémie nalačno a pak za hodinu po 3 hlavních denních jídlech. Glykémie je možné vyšetřit v laboratoři a nebo pomocí glukometru, což je zařízení pro domácí měření glykémie pomocí testačních proužků. Měření se provádí alespoň jednou týdně, ale individuálně je možné hlavně při změně léčby doporučit pacientce i častější sledování. Cílové hodnoty glykémie při gestačním diabetu je hodnota nalačno do 5,1 mmol/l, za 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, za 2 hodiny po jídle do 6,7 mmol/l dle doporučení České diabetologické společnosti z roku 2014.V případě, že pacientka má i při dodržování diety vyšší hodnoty, pak je doporučeno je snížit malými dávkami inzulinu, které si aplikuje inzulinovým dávkovačem před jídlem v dávce podle ordinace lékaře. Podle domácího měření diabetolog pacientku naučí jak dávky inzulinu samostatně upravovat. Inzulin pacientka rovněž ve většině případů aplikuje jen do porodu. Od roku 2014 je možné léčit gestační diabetes perorálním antidiabetikem metforminem

Sleduje se gestační diabetes i během porodu a po porodu?

Celé sledování gestačního diabetu je zaměřeno na to, aby novorozené miminko mělo normální porodní hmotnost, a aby porod probíhal zcela spontánně a bez komplikací. Pacientka, která má gestační diabetes, může využít jakýkoliv alternativní způsob porodu, které perinatologické centrum KNTB nabízí. Před porodem se pacientce glykémie zkontroluje a výsledek je konzultován přímo s diabetologem nebo odborným internistou. Společně s porodníkem se domluví na individuálním postupu u pacientky. Většinou však není potřebné žádné zvláštní opatření. Další kontrolní glykémie je po porodu a před propuštěním je ještě v porodnici zkontrolován glykemický profil jednoho dne. Pacientka již dietu nedrží. Velmi se doporučuje kojení, které má blahodárné účinky pro miminko po výživové stránce a je i prevencí obezity u dětí. Za 3-6 měsíců po porodu je doporučeno provést kontrolní zátěžový glukózový toleranční test a pokračování onemocnění vyloučit nebo překlasifikovat dle výsledků testu.

Gestační diabetes je však rizikovým faktorem pro vznik jiného typu diabetu a také se v 30-50% opakuje v dalším těhotenství. Proto pacientkám doporučujeme pravidelné kontroly glykémie 1x za rok, oGTT 1x/3 roky. V případě plánování další gravidity je vhodné provést v rámci předkoncepční přípravy. Důležitá je obecně v rámci prevence gestačního diabetu a obezity zdravá životospráva a dostatek pohybu.

Literatura:

Andělová, K. Těhotenství a diabetes mellitus. In. Zdeněk Hájek. Rizikové a patologické těhotenství, s. 141-163. Grada Publishing, a.s., Praha, 2004, ISBN 80-247-0418-8.
Bartoš, V., Pelikánová, T. a kol. Praktická diabetologie. 3. rozšířené vydání. Maxdorf, Praha, 2003. ISBN 80-85912-69-4.
Česká diabetologická společnost. Standardy péče o diabetes mellitus v těhotenství 2014. www.diab.cz
International diabetes federation. Global Guideline. Pregnancy and diabetes. www.idf.org

MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.

Napište nám své připomínky, náměty, názory. 

S dotazy týkajícími se Vašeho zdraví se obracejte telefonicky přes odkaz Kontakty nebo Ambulance konkrétního oddělení.

   

Pro odeslání dotazu vyplňte prosím následující kód:
Captcha
Položky označené (*) jsou povinné.