Tento web používá soubory cookie. Dalším procházením tohoto webu vyjadřujete souhlas s naším používáním souborů cookie. Více informací
Souhlasím

Edukace diabetologického centra

Edukace diabetologického centra

Diabetická dieta

Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem

Cíle dietní léčby pacientů s diabetem
Nesprávná výživa, zejména nadbytečný příjem soli, nevhodné složení tuků, vysoký příjem energie a nedostatečný příjem ovoce a zeleniny se významně podílí na řadě onemocnění, ovlivňuje aktivitu člověka a zvyšuje riziko předčasného úmrtí (viz Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky, www.spolvyziva.cz). Cílem dietní léčby diabetiků je především:
  • Dosažení a udržení optimální kompenzace diabetu při dietě sladěné s vlastní produkcí inzulínu, s farmakologickou léčbou diabetu a fyzickou aktivitou
  • Dosažení optimální hladiny krevních tuků
  • Energetický přísun vedoucí k prevenci a léčbě nadváhy a obezity, normálnímu růstu a vývoji dětí a adolescentů, normálnímu průběhu těhotenství a laktace, zvládnutí katabolických stavů v průběhu onemocnění
  • Prevence a léčba akutních komplikací, např. hypoglykémie, a pozdních komplikací diabetu, např. diabetické nefropatie, hypertenze a jiných kardiovaskulárních onemocnění
  • Zlepšení celkového zdravotního stavu
  • Individuální přístup k dietě s ohledem na osobní preference dané např. kulturními zvyky a životním stylem

Trvalejší zlepšení HbAlc (glykovaný hemoglobin) dietou lze docílit pravidelným kontaktem s nutričními terapeuty (minimálně opakovaně na začátku léčby a průběžně každoročně).
Dietní léčbu pacientů s diabetem jako součást komplexní terapie zajišťuje lékař vyškolený v péči o diabetiky ve spolupráci s nutriční terapeutkou a edukační sestrou.
Předpokladem efektivní dietní léčby diabetu je monitorování hmotnosti, glykemií a glykovaného hemoglobinu, krevních tuků a krevního tlaku a funkce ledvin.

Celková energie a hmotnost
Dietní doporučení by mělo být individualizováno tak, aby se docílilo snížení nejméně o 500 - 1000kcal/den ( 2100 - 4200kJ) proti dosavadnímu příjmu.

Pravidelná fyzická aktivita tvořící součást režimu pro dlouhodobé udržení
redukované hmotnosti by měla zahrnovat alespoň 1h chůze denně nebo 30 min. běhu denně nebo 150 min. cvičení/týden.
Je známo, že i menší redukce hmotnosti u diabetiků nezávislých na inzulinu
snižuje inzulinovou rezistenci.
Také pacienti s 1. typem DM a nadváhou či obezitou mohou být rezistentní k inzulinu a redukce hmotnosti může vést ke snížení dávky inzulínu a zlepšení kompenzace diabetu.

Sacharidy
Spotřeba sacharidů, především ve formě potravin bohatých na vlákninu, má tvořit
45-60% celkového energetického příjmu.
Monitorace příjmu sacharidů je základní strategií pro kompenzaci diabetu, a to zejména u pacientů na intenzivních inzulinových režimech a u pacientů ohrožených hypoglykemií.
Hlavním zdrojem sacharidů mají být potraviny bohaté na vlákninu, vitamíny a minerály.
Pro diabetiky se doporučuje denně 20g vlákniny/1000kcal denního energetického příjmu.
Důležitější než druh sacharidové potraviny je celkový příjem sacharidů. Výběr sacharidových potravin by měl podporovat dobrou kompenzaci diabetu (HbAlc) včetně uspokojivých postprandiálních glykémií (glykémie po jídle).

Pro pacienty léčené inzulinem je důležité rozdělení sacharidů do více porcí (většinou
do 6) odpovídajících dávkám a době aplikace inzulínu. U pacientů neléčených intenzivním inzulinovým režimem a u pacientů, kterým nehrozí hypoglykémie, často stačí 4 jídla, protože dostatečná pauza mezi jídly může přispět k normalizaci postprandiální
hyperglykemie.

Tuky a bílkoviny
Celkový příjem tuků se doporučuje mezi 20-35% energetického příjmu. Pro pacienty s diabetem platí obdobná doporučení pro složení mastných kyselin ve stravě jako pro pacienty s kardiovaskulárními onemocněními. Snížení spotřeby živočišných potravin s vysokým obsahem tuků (např. uzeniny, paštiky, bůček, tučné mléčné výrobky).
Příjem bílkovin v dietní léčbě by se měl pohybovat mezi 10-20% celkové energie. Doporučuje se směs živočišných a rostlinných bílkovin.

Speciální potraviny pro diabetiky, značení potravin a náhradní sladidla
Mnoho specialních "dia" výrobků obsahuje zvýšené množství tuků a energie, jejich soustavná spotřeba může snižovat compliance diabetiků s dietní léčbou, a proto se označení „dia potraviny“ paušálně nedoporučuje.

Co se týče jiných speciálních "dia" či "dietních" nebo „funkčních“ potravin, neexistuje dostatek podkladů pro jejich doporučování diabetikům.
Užití náhradních sladidel je v diabetické dietě přijatelné. "Alkoholové sacharidy"-
(např. manitol, sorbitol, xylitol, hydrogenované hydrolyzáty škrobu) obsahují cca 2 kcal/g. Energetická sladidla (fruktózu nebo sorbit) je možné používat vždy s ohledem na jejich energetickou hodnotu i vedlejší gastrointestinální účinky, zejména průjem.
Neenergetická sladidla jako sacharin, cyklamát, aspartam, acesulfam K a sucralosa mohou být prospěšná u obézních osob z hlediska snížení energetického příjmu v nápojích a případně při vaření či pečení.

Alkohol
Doporučuje se, aby denní příjem alkoholu u žen nepřevyšoval 10 g (přibližně 0,3 l piva nebo 40 ml lihoviny nebo 125 ml vína) a u mužů 20 g, týdenní příjem pak nepřevyšoval přibližně 60 g alkoholu u žen a dvojnásobek u mužů. Alkohol je ale bohatým zdrojem energie a může vést k další obezitě, zvýšení krevního tlaku a hypertriglyceridémii, a proto je vhodné ho omezit u osob obézních, u hypertoniků a u osob s hypertriglyceridémií.
Dalším rizikem je hypoglykémie po nadměrném přísunu alkoholu bez sacharidové stravy u diabetiků léčených inzulinem nebo vyššími dávkami antidiabetik.

Příjem tekutin
Příjem tekutin je stejně důležitý u diabetiků jako u osob bez diabetu.
Pitný režim by měl v průměru tekutiny v minimálním množství 30 ml/kg/den.
Příjem tekutin je ovlivněn zejména fyzickou aktivitou, pocením, osmotickou zátěží přijímané potravy, ztrátami močí a stolicí, zvýšenou teplotou, zvracením apod.

Vitamíny a antioxidanty, suplementy

Pokud je strava dostatečně pestrá a dietní příjem adekvátní, u většiny diabetiků není nutná zvláštní suplementace vitamíny a antioxidanty.

Příjem soli a jiných minerálů
Sůl - podobně jako ostatní populace - by neměli diabetici konzumovat více než 6 g soli denně. Denní příjem sodíku by neměl přesáhnout 2400 mg (100 mmol).

Strategie dietní léčby diabetiků

Dodržování diety vyžaduje často větší změny v životním stylu, kterých je možné dosáhnout pouze soustavnou dietní edukací a případně i účinnou psychoterapií a zapojením celé rodiny do dietní edukace. Proto je potřebná spolupráce pacienta a jeho rodiny s lékařem, nutriční terapeutkou, edukační sestrou a dalšími členy edukačního týmu. Dietní doporučení je nutné individualizovat a jejich účinnost průběžně kontrolovat v podobě jídelníčků, změn hmotnosti, kompenzace diabetu, hladin lipidů a krevního tlaku.
Konzultace s nutričním terapeutem se doporučuje po zjištění diabetu 3-6x v průběhu prvních 6 měsíců a dále průběžně alespoň 1x ročně. Dietní poradenství v těhotenství může zabránit zbytečně velkému přírůstku hmotnosti i výskytu některých komplikací (zejména preeklampsie) v těhotenství.
Pacienti s diabetem 1. typu se řídí strategií dietní léčby založené především na počítání sacharidů ve stravě pomocí tzv. výměnných jednotek (tj. množství potraviny obsahující 10 g sacharidů), totéž platí i pro neobézní diabetiky 2. typu léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem. Strategie dietní léčby ostatních diabetiků 2. typu je založena především na redukčních režimech s adekvátní energetickou restrikcí směřující k optimální hmotnosti.

Tabulka: Doporučené složení diety pro pacienty s diabetem v České republice*

 
Typ diety
Sacharidy
Bílkoviny
Tuky
Energie
Redukční
120g
70g
40g
1100kcal/ 4600kJ
Dieta A
150g
80g
50g
1400kcal/ 5800kJ
Dieta B
200g
90g
70g
1800kcal/ 7500kJ
Dieta C
250g
95g
80g
2100kcal/ 8800kJ
Dieta D
300g
100g
90g
2400kcal/ 10000kJ

* Jedná se o rámcové doporučení, které může být modifikováno celkovou hmotností (denními dávkami živin v g/kg hmotnosti), fyzickou aktivitou a dalšími chorobami)
* jednotlivé hodnoty jsou zaokrouhleny


Výživová doporučení pro pacienty s diabetem v tabulce


PARAMETR
DOPORUČENÍ
Energie
Redukuje se u osob, které mají BMI >25 kg/m2,obvykle není nutné regulovat u osob s BMI 18,5 - 25 kg/m2
Tuky
méně než 35 %
Cholesterol
méně než 300 mg/den
Sacharidy
44 – 60 % z energetického příjmu, výběr sacharidových potravin bohatých na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem
Vláknina
20g/1000 kcal celkové denní energetické spotřeby, z toho 50 % rozpustné vlákniny. Doporučuje se 5 porcí zeleniny nebo ovoce denně a 4 porce luštěnin/týden
Glykemický index
Doporučuje se přihlédnout k němu při výběru potravin bohatých na sacharidy v rámci stejné potravinové skupiny (např. pekárenské výrobky, přílohy, ovoce ap.)
Bílkoviny
10 – 20 % z energetického příjmu (odpovídá 0,8 - 1,5 g/kg hmotnosti), u manifestního diabetického onemocnění ledvin 0,8g/kg normální hmotnosti/den s redukcí nejvýše na 0,6 g/kg při hrazení ztrát bílkovin do moči
Antioxidanty, vitamíny, stopové prvky
Doporučují se potraviny přirozeně bohaté na antioxidanty, stopové prvky a ostatní vitamíny
Sůl a tekutiny
Sůl < 6g/den, větší omezení u hypertoniků Tekutiny: alespoň 30 ml/kg/den nebo 1 až 1,5ml/1kcal energetického výdeje + doplnit další ztráty tekutin
Vegetariánská strava
Alternativní dietní léčba, vždy po konzultaci s lékařem a nutričním terapeutem
  

Dieta 200 g sacharidů - dietní léčba při diabetu 2. typu
7500 kJ = 1800 kcal, 90 g bílkovin, 70 g tuků, 200 g sacharidů
- jíst pravidelně v intervalech po 3-4 hodinách
- vyloučení jednoduchých sacharidů (cukr, med, sirup, povidla, koláče, zákusky)
- dostatek ovoce a zeleniny - dle obsahu sacharidů
- dostatek vlákniny
- dostatečný pitný režim
Doporučuje se omezení množství živočišných tuků ve formě másla, sádla, uzenin, tučných sýrů či šlehačky a smetany. Obsah tuků by neměl přesahovat 30 % z celkové denní energie. Omezí se tím nejen energie, ale i příjem cholesterolu.
Potraviny s náhradním sladidlem obsahují sacharidy a také tuky. Tyto potraviny mají vysokou energetickou hodnotu z důvodu obsahu tuků. Pro pacienty s nadváhou se tyto potraviny nedoporučují.

Nevhodné potraviny: cukr, med, sirup, hlavní sladké pokrmy, dorty, sušenky, koláče, tučná a prorostlá masa, nakládané uzeniny, škvarky, sádlo, majonéza, smetanové jogurty, šlehačka, smažené pokrmy, tučné sýry nad 40 % tuku v sušině, bramboráky aj. smažená jídla, sušené/ kompotované/ kandované ovoce, džusy, bílé pečivo, loupáčky, tučné těsto - listové, třené, kynuté, plundrované, sušené a proslazené ovoce, alkohol, čokoláda, zmrzlina, vysokoenergetická sladidla - fruktóza, sorbit.

Nevhodné postupy: velké pauzy mezi jídly, nepravidelné stravování, rychlé stravování, nedostatečné kousání a žvýkání, nedostatečný nebo špatný pitný režim.
Dle České diabetologické společnosti. Doporučený postup dietní léčby pacientů s diabetem. Revize 17. 9. 2012

Cíle léčby nemocného s diabetem
Ukazatel                                                                                       Požadovaná hodnota
HbA1c (%)*                                                                                  < 4,5 (< 6,0)
(mmol/mol) *                                                                                 < 45 (< 60)

Glykemie v žilní plazmě nalačno/před jídlem (mmol/l)                    ≤6,0 (< 7,0)

Hodnoty glykemie v plné kapilární krvi (selfmonitoring)
nalačno/před jídlem (mmol/l)                                                           4,0–6,0 (< 8,0)
postprandiálni (mmol/l)                                                                    5,0–7,5 (< 9,0)

Krevní tlak (mmHg)                                                                          < 130/80
Krevní lipidy
celkový cholesterol (mmol/l)                                                             < 4,5
LDL cholesterol (mmol/l)                                                                  < 2,5
HDL cholesterol (mmol/l): muži /ženy                                               > 1 / > 1,2
triacylglyceroly (mmol/l)                                                                     < 1,7

body mass index **                                                                           19-25

obvod pasu: ženy (cm) / muži (cm)                                                  < 80 /< 94
Celková dávka inzulinu/24 hodin/kg hmotnosti (IU)                          < 0,6
* HbA1c - glykovaný hemoglobin – podle IFCC s normálními hodnotami do 3,9 % (39
mmol/mol)
** u nemocných s nadváhou a obezitou je cílem redukce hmotnosti o 5 - 10 % a následně ji
udržet
*** u diabetiků po kardiovaskulární příhodě LDL cholesterol pod 2,0 mmol/l
Dle České diabetologické společnosti. Aktualizace 2012.

Zásady péče o nohy u diabetiků a pacientů s cévním onemocněním dolních končetin
Diabetici a pacienti s cévním onemocněním dolních končetin musejí ve zvýšené míře dbát o své nohy.  Péče o nohy a vhodná obuv mohou zabránit vážnému poškození nohou. Dbejte o své nohy a nenechte je zahálet. Každodenní vycházka povzbuzuje krevní oběh a zajistí vám dobrý životní pocit.

Hlavní zásady péče o dolní končetiny:
1.Denně nohy umývejte jemným mýdlem ve vlažné vodě, nikdy ne v horké.
2.Nohy - hlavně meziprstní prostory - důkladně osušte.
3.Po umytí použijte vhodný hydratační krém (např. Indulona, krém s pH 5,5, DIA kosmetika Galena), který dodá pokožce pružnost. Krém nenanášejte do meziprstí.
4.Nehty na nohou si stříhejte do rovna, nikdy ne do kulata, zabráníte tím zarůstání nehtů.
5.Pokud je kůže na nohou zatvrdlá, nechte si ji odborně odstranit. Pedikérce vždy hlaste, že máte diabetes či onemocnění cév dolních končetin. Ve zvláštních případech na doporučení diabetologa je možné zařídit ošetření v diabetologické ordinaci Interní kliniky.
6.V případě, že si nohy ošetřujete doma, dbejte na to, abyste se neporanili. Pokud na nohy dobře nevidíte, nechávejte si je denně prohlédnout příbuzným.
7.Nikdy nechoďte naboso, ani doma, ani venku. Zabráníte tím drobnému poranění.
8.Noha musí být teplá a suchá. Nejlepší je nosit vlněné nebo bavlněné ponožky nebo punčochy bez gumiček a boty z pravé kůže. Boty musí dobře padnout, nesmí nikde tlačit (při zatížené končetině je třeba mít před prsty prostor 1 cm).
Vhodný je nízký podpatek (1-2 cm). Upozorňujeme na to, že se vyrábí speciální vycházková obuv pro diabetiky. V případě nějaké vady nohou je vhodné se poradit s ortopedem. Je možný i předpis speciálních ortopedických vložek na míru jako prevence vzniku otlaků na plosce nohy a zatvrdlé kůže na patách.
9.Boty denně kontrolujte, zda v nich nejsou praskliny, kamínky nebo jiné závady, které by mohly poškodit kůži.
10..Doporučujeme vám denně nohy prohlížet. K prohlédnutí plosky lze použít zrcadlo. Všímejte si všech změn (zblednutí, promodrávání, mravenčení, poranění) a hlaste je ošetřujícímu lékaři!

Pacienti s diabetem a s cévním poškozením dolních končetin samozřejmě nesmějí kouřit !!!

 
 


PRAVIDLA PŘI LÉČBĚ WARFARINEM
1. Pravidelně užívat Warfarin dle doporučení lékaře a docházet na pravidelné kontroly hladiny INR (protrombinový neboli Quickův čas, např. hladina INR 2,0 znamená, že krev se sráží dvojnásobnou dobu). Lékař určí rozmezí hodnot, ve kterých má být hladina udržována. Nízké hodnoty INR mohou vést k narůstání trombózy, vysoké hodnoty znamenají, že se krev nesráží a může dojít ke krvácení.
2. Při interkurentním onemocnění, horečce, průjmu navštívit lékaře.
3. Neužívat léky bez souhlasu lékaře, který sleduje účinnost antikoagulační léčby (léky obsahující kyselinu acetylsalicylovou, nesteroidní antirevmatika, antibiotika apod.).
4. Nepít větší množství alkoholu než 1-2 drinky denně (1 drink odpovídá 0,5 litru piva, 2 dcl vína, 50 ml destilátu).
5. V dietě přijímat pokud možno stabilní množství vitaminu K, vyhýbat se potravinám s vysokým a nestabilním obsahem vitamínu K, vyhýbat se náhlým změnám v množství a složení stravy i jakýmkoliv jídelním excesům.

Dieta při léčbě perorálními antikoagulancii

Při zahájení terapie Warfarinem je nutné zhodnotit jídelníček a zjistit, kolik obsahuje vitaminu K a pak dietu racionálně upravit. Energetická hodnota diety by měla být taková, aby se poměr výšky a váhy pacienta pohyboval v normálních hodnotách (BMI 18,5-25) a obvod pasu odpovídal normě (do 94 cm u mužů a 80 cm u žen), podíl jednoduchých cukrů by měl být nižší než 10 % energetické hodnoty stravy, zvýšit by se měl naopak příjem polysacharidů. Množství tuků by mělo dosáhnout maximálně 30 % podílu energie, při zvýšení podílu mono- a polynenasycených mastných kyselin. Množství vlákniny by mělo být 25-30 g denně a strava by měla obsahovat 500-600 g ovoce a zeleniny (podíl 1:2). Množství cholesterolu by mělo být nižší než 300 mg denně, množství vitamínu C alespoň 100 mg denně, množství kuchyňské soli do 7 g za den. Dieta vyžaduje vyrovnaný příjem vitaminu K. V jídelníčku je třeba vyměnit potraviny s vysokým a nepravidelným obsahem vitaminu K za potraviny ze stejné skupiny (např. listového salátu za okurky nebo mrkev). Příjem vitaminu K je ideálně 70-80 μg denně, neměl by přesahovat 250-300 μg/den, především by však neměl kolísat. Nevhodné je excesivně požívat potraviny s vysokým obsahem vitaminu K. Pokud by příjem vitaminu K v potravě převyšoval 300 μg, je především nutné, aby příjem vitaminu K byl dlouhodobě stabilní. Pokud by příjem vitaminu K byl vyšší než 750 μg (ať již trvale nebo v excesu), jedná se o nebezpečný stav a může vést k rozkolísání hodnot INR. Vždy pokud je INR nízké nebo výrazně kolísá, je třeba přepočítat obsah vitamínu K v dietě.

Rozdělení potravin:
1. Bezpečné: obsah méně než 10 μg vitaminu K na 1 dávku a které je možné konzumovat zcela volně
2. Kontrolované: 10-100 μg na dávku, které mohou ovlivnit INR v závislosti na požité dávce
3. Rizikové: obsahují vitamin K ve velkém množství, jeho obsah navíc v téže potravině kolísá (např. salát, zelí)
4. Doplňkové: mají vysoký obsah vitaminu K, množství požívaných potravin je však velmi malé (bylinkové čaje, zelené koření - např. petržel, zelený čaj, výtažky z gingo biloba apod.)
5. Nestabilní: obsah vitamínu K kolísá (kuřecí či hovězí maso, kolísání podle potravy, kterou jsou zvířata krmena)
6. Bezpečné potraviny: mléko a mléčné výrobky, vejce, chléb, pečivo, maso z chovů nekrmených zelenou stravou, většina ovoce, rajčata apod.

Hladinu INR může ovlivnit:
1. Příjem potravin s vysokým obsahem vitaminu K (rizikové potraviny) či náhlá změna příjmu potravin s významným množstvím vitaminu K.
2. Pití bylinných čajů nebo zeleného čaje, užívání doplňků stravy s vitaminem K, užívání antibiotik či zahájení léčby antibiotiky, užívání léčivých přípravků obsahujících vitamin K.
3. Užívání léčivých přípravků, které mohou ovlivnit hladinu vitaminu K.
4. Horečnaté onemocnění, průjmy, nemoci, které vynutí snížení příjmu potravin.
5. Redukční dieta, hladovka.

Kontrolované potraviny (významný obsah vitaminu K)


Potravina

Jednotka (ml)

Hmotnost (g)

Vitamin K (μg)

Ibišek

100

180

80-90

Zelí

100

150

70-80

Rebarbora

100

240

70

Švestky-sušené

100

250

60-70

Fazole

100

230

60

Celer-listy

100

150

50-60

Zelný salát coleslaw

75

100

56

Okurka

1 velký kus

300

50

Hrách

100

160

45-55

Borůvky

100

230

40

Dýně

100

300

35-45

Tuňák

100

85

35-45

Mango

100

100

30-40

Sója

100

170

30-40

Kiwi

1 střední kus

80

30

Rajský protlak

100

170

30

Zelenina-smíšená

100

180

30

Ostružiny

100

150

25-30

Artyčoky

100

170

25

Maliny

100

160

20-25

Květák

100

150

20-25

Mrkev

100

150

20-25

Dresink

100

15

18

Margarin

Polévková lžíce (10)

14

14


Rizikové potraviny s vysokým obsahem vitaminu K

Potravina

Jednotka (ml)

Hmotnost (g)

Vitamin K (μg)

Kapusta

100

130-150

900-1150

Špenát

100

180-210

850-1080

Řeřicha

100

160

850

Brukev

100

150

300-850

Tuřín

100

140

420

Brokolice

100

160

220

Růžičková kapusta

100

150

220

Listy pampelišky

100

105

205

Hlávkový salát

hlávka

160

180

Zelená petržel

10 výhonků

10

165

Chřest

100

180

160

Zelí

100

230

135

Ledový salát

hlávka

530

130

Čekanka

100

50

115


Potraviny s rozdílým množstvím vitamínů K dle různých pramenů
Potravina Obsah vitamínu K ve 100g Potravin (μg)
Kuřecí maso 300 10
Krůtí maso 250 10
Hovězí maso 210 10
Sója 190 25
Sójová mouka 200 30
Kysané zelí 62-1540 35


Dle Farmakoterapeutických informací, číslo 3/2011, str. 2-4
MUDr. Alena Adamíková, Ph.D.
Facebook Twitter Instagram LinkedIn